รายงานอุบัติเหตุ

หัวรายงาน (Report Header)

จ็อบ / โปรเจกต์ (Job) — เลือก 1 อัน Case No. เดือน (Month) ปี พ.ศ. (Year) ชื่อผู้เขียนรายงาน (Prepared by) ตำแหน่งผู้เขียน (Position) วันที่เขียนรายงาน (Date of Record)

Section 1 — ข้อมูลส่วนตัวผู้ได้รับบาดเจ็บ (Injured person Details)

ประเภทของผู้ได้รับบาดเจ็บ (Position) — เลือกได้ 1 อัน

พนักงานจัดเรียงสินค้า Supervisor Staff Office Project Manager อื่น ๆ (Others)

ชื่อ-สกุล (Name-Surname) ส่วนงาน/ฝ่าย (Sect./Dept.) อายุงาน (Years of Service) — กรอกเป็นตัวเลข 0-30 ปี หน้าที่ (Job) ระยะเวลาปฏิบัติงาน (Service time) — ช่วงเวลาทำงาน

Section 2 — ข้อมูลการเกิดอุบัติเหตุ (Accident/Incident Detail)

วันที่เกิดอุบัติเหตุ (Date of accident) เวลาที่เกิดอุบัติเหตุ (Time of accident)

:

สถานที่เกิดอุบัติเหตุ (Location of accident)

ภารกิจในขณะเกิดเหตุ (Task being performed) — ติ๊กได้หลายอัน

เดินทางไปทำงาน เปลี่ยนสาขา ยกของเติมของ

ภารกิจอื่นๆ (ระบุ)

เครื่องมือ/อุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง (M/C, Equipment concern) — ติ๊กได้หลายอัน

มีด คัตเตอร์ บันได

เครื่องมือ/อุปกรณ์อื่นๆ (ระบุ) อวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ (Part of body injured) รายละเอียดการรักษา (Detail of treatment) จำนวนวันที่หยุดงานจริง (Lost-workday) พยานผู้พบเห็นเหตุการณ์ (Name of witness)

ประเมินความรุนแรงของอุบัติเหตุ (Accident/Incident Evaluation)

เลือกได้กลุ่มละ 1 อัน ตามต้นฉบับ

เลือกในงาน/นอกงาน 1 อัน · เลือกระดับความรุนแรง 1 อัน (จากกล่องบาดเจ็บ หรือ ทรัพย์สิน/Near miss)

Section 3 — รายละเอียด + ภาพประกอบ (Details + Illustration)

รายละเอียดของอุบัติเหตุ (Description — ช่องขวาใน PDF) แนบรูปประกอบ — รูปแรกจะไปช่องซ้ายใน PDF (Attachments)

รองรับ JPG/PNG/WEBP ไม่เกิน 8 MB · รูปแรก = ภาพประกอบซ้าย Section 3

ใบรับรองแพทย์ (Medical certificate)

JPG/PNG/WEBP/PDF ไม่เกิน 8 MB

Section 4 — วิเคราะห์สาเหตุ (Root Cause Analysis)

🔒 ส่วนนี้ Staff Office เป็นผู้กรอก — ท่านดูข้อมูลได้แต่แก้ไขไม่ได้

โดยหัวหน้างาน/ผู้บาดเจ็บ (Supervisor / Injured) แผนกที่เกี่ยวข้อง (Related section) จป. วิชาชีพ (Safety Officer) คปอ. (Committee) อื่นๆ (Others)

1. การกระทำที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Act) — ติ๊กได้หลายข้อ

ระบุ Unsafe Act อื่นๆ (ถ้ามี)

2. สภาพการทำงานที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Condition)

ระบุ Unsafe Condition อื่นๆ (ถ้ามี)

Section 5 — แก้ไข / ป้องกัน (Corrective / Preventive Action)

🔒 ส่วนนี้ Staff Office เป็นผู้กรอก — ท่านดูข้อมูลได้แต่แก้ไขไม่ได้

แนวทางแก้ไข (Corrective) กำหนดเสร็จ (Due date) ผู้รับผิดชอบ (Responsible) แนวทางป้องกัน (Preventive) กำหนดเสร็จ (Due date) ผู้รับผิดชอบ (Responsible)

Section 6–7 — ข้อเสนอแนะ / ติดตาม (Recommendation / Follow-up)

ข้อเสนอแนะหัวหน้าฝ่าย (Recommendation)

ติดตามเสร็จเรียบร้อย (Completed) อยู่ระหว่างดำเนินการ (In process) อื่นๆ (Others)

ระบุอื่นๆ / หมายเหตุติดตาม (Follow-up note)

ลายเซ็นหน้าสุดท้าย (3 คน)

ซ้าย = หัวหน้างาน · กลาง = จป. · ขวา = พนักงาน — รูปหัวหน้าอัปโหลดทีหลังได้ · ลายเซ็นพนักงานให้เซ็นผ่านลิ้งเซ็นเฉพาะเคสหลังผู้กรอกบันทึกแล้ว

1) หัวหน้างาน

วันที่ (หัวหน้างาน) รูปลายเซ็นหัวหน้างาน (อัปโหลดทีหลังได้)

2) เจ้าหน้าที่ความปลอดภัย (จป.)

วันที่ (จป.)

3) ลายเซ็นผู้กรอก — วาดลายเซ็นออนไลน์

วันที่ (ผู้กรอก) ลายเซ็นผู้กรอก (วาดด้วยนิ้ว/เมาส์)

ช่องนี้คือลายเซ็นของผู้กรอก (เช่น ซุป) เก็บไว้ในระบบเท่านั้น ไม่โชว์ใน PDF · ช่องลายเซ็นพนักงานใน PDF จะว่างไว้จนกว่าพนักงานจะเซ็นผ่านลิ้งเซ็นเฉพาะเคสหลังบันทึก

รายงานการสอบสวนวิเคราะห์อุบัติเหตุ